Dissociation

Qu’est-ce que la dissociation ?

La dissociation est un mecanisme psychique par lequel se produit un clivage partiel ou complet des fonctions psychiques. Le terme designe le contraire de l’association - au lieu de creer des liens, des connexions sont rompues.

Par un processus psycho-physiologique complexe, une fragmentation se produit au niveau de :

La conscience et les cognitions
Les affects et le comportement
La memoire et l’identite
La perception de soi et de l’environnement

Dissociation quotidienne vs. pathologique

Dissociations normales du quotidien

Reveries diurnes
Vagabondage des pensees
« Hypnose de l’autoroute » (amnesie lors de longs trajets en voiture sur le meme itineraire)
Absorption dans un livre ou un film
Brefs sentiments d’alienation en cas de surmenage

Dissociation pathologique

Dans les dissociations pathologiques, il se produit des perturbations durables de la fonction integrative de la conscience. Apres des situations traumatiques, cinq symptomes dissociatifs principaux apparaissent (prevalence 2-10%) :

Amnesie
Depersonnalisation
Derealisation
Incertitude identitaire
Changement d’identite

La dissociation comme mecanisme de protection

De nombreuses personnes maltraitees physiquement ou sexuellement apprennent a « sortir » mentalement de leur corps, a se mettre a cote, afin de souffrir le moins possible.

Ce qui servait a l’origine de mecanisme de protection dans une situation traumatique peut plus tard s’autonomiser et devenir problematique.

La formation chez les enfants

Prenons l’abus sexuel incestueux : la cruaute psychique infligee a un enfant dans ce contexte est indicible et depasse a peine notre entendement ou notre imagination. Comment un enfant peut-il gerer une telle chose ?

Il doit trouver une strategie pour resister a cette charge. Il se presente a l’exterieur : « Ca ne m’arrive pas, ca arrive a quelqu’un d’autre. » Pour cela, il doit inventer dans sa fantaisie d’autres personnes a qui ces cruautes sont infligees.

Celles-ci sont alors - plus les cruautes sont frequentes et massives - de plus en plus interiorisees et forment des aspects clives de la propre personnalite. Comme l’enfant vit la dissociation comme efficace, le cerveau apprend a recourir a ce mecanisme de defense. La reaction dissociative se rode et est utilisee de maniere de plus en plus evidente.

Formes de troubles dissociatifs

Amnesie dissociative

Il s’agit de lacunes mnesiques concernant des evenements de vie stressants.

Formes d’amnesie :

Generalisee - sur tous les evenements d’une periode determinee
Localisee - sur des evenements circonscrits
Selective - sur certains, mais pas tous les evenements d’une periode determinee
Systematique - en rapport avec des aspects ou des categories d’un evenement
Aigue - avec des deteriorations parfois considerables
Chronique - souvent masquee

Frequence : Survient chez environ 10% de la population generale apres des evenements traumatiques.

Fugue dissociative

Il s’agit de l’eloignement soudain et inattendu de la personne concernee de son environnement habituel :

Amnesie pour la situation de vie personnelle et le passe
Adoption partielle d’une autre identite
Comportement apparemment normal vu de l’exterieur
Apres la fin de l’etat, amnesie generalement pour cette periode

Il s’agit d’un tableau clinique plutot rare. L’etat se resout generalement spontanement.

Stupeur dissociative

Les personnes concernees sont immobiles et se taisent sans reaction aux stimuli de l’environnement ou a la douleur. Ici aussi, apres la resolution, il existe une amnesie partielle ou totale pour l’etat.

L’etat peut durer de minutes a heures, dans de rares cas des jours et des semaines, avec une evolution fluctuante. La plupart du temps, la symptomatologie s’attenue spontanement.

Syndrome de depersonnalisation et de derealisation

Depersonnalisation - le propre soi est percu comme etranger et irreel :

S’observer soi-meme de l’exterieur
Le sentiment de ne pas etre reel
Engourdissement physique ou etrangete envers son propre corps
Perceptions sensorielles perturbees (visuelles, auditives, tactiles, olfactives)
Besoins corporels perturbes (faim et soif)
Le sentiment de fonctionner comme un robot
Parfois decrit comme un « etourdissement »

Derealisation - l’environnement parait irreel :

Tout semble comme dans un film ou un reve
Les lieux familiers paraissent etrangers
Les gens semblent etre des decors
Perception deformee du temps et de l’espace

Frequemment apparaissent des manifestations depressives, phobiques et obsessionnelles concomitantes. Le syndrome de depersonnalisation isole touche les personnes jeunes, avec une frequence deux fois plus elevee chez les femmes. L’evolution est chronique dans jusqu’a 50% des cas.

Etats de transe

Il s’agit de la perte temporaire de l’identite personnelle et de la perception complete de l’environnement :

L’attention et la conscience ne sont limitees qu’a un ou deux aspects de l’environnement
Les personnes concernees se comportent parfois comme si elles etaient « dominees » par une autre personnalite
Il s’agit exclusivement d’etats involontaires, interrompant les activites quotidiennes
Souvent avec des sequences de mouvements ou des expressions repetitives

Crises convulsives dissociatives

Il s’agit de crises pseudo-epileptiques avec une perturbation temporaire du controle des fonctions motrices, sensorielles, autonomes, cognitives, emotionnelles et comportementales.

Formes :

Crises de syncope - chute lente au sol, position allongee calme les yeux fermes
Crises de colere - debut dramatique, souvent avec des vocalisations, mouvements violents
Crises d’abreaction - mouvements convulsifs, frequemment des troubles respiratoires
Etats de mal pseudo-epileptiques - conduisent non rarement a des traitements en soins intensifs

Environ 25% des epilepsies resistantes au traitement sont considerees comme des crises dissociatives non reconnues.

Troubles dissociatifs du mouvement

Le plus souvent, il s’agit de la perte partielle ou complete de la capacite de mouvement d’une ou plusieurs parties du corps :

Paralysie complete ou partielle
Ataxie, astasie, abasie
Tremblement exagere de plusieurs extremites
Apraxie, akinesie
Aphonie, dysphonie, dysarthrie, dyskinesie

Troubles dissociatifs de la sensibilite et de la perception

Anesthesies et paresthesies
Troubles visuels comme perte d’acuite visuelle
Troubles auditifs et anosmie

De maniere typique, les symptomes ne concordent pas avec les donnees anatomiques connues et les mecanismes physiologiques.

Syndrome de Ganser

Il s’agit d’un tableau clinique complexe extremement rare, caracterise par des « reponses a cote ».

Trouble dissociatif de l’identite (TDI)

Autrefois designe comme « trouble de la personnalite multiple ». Le TDI constitue, a cote de l’amnesie dissociative, de la fugue dissociative et du trouble de depersonnalisation dissociative, une categorie propre dans le DSM.

Symptomes principaux :

Amnesies
Vecu d’alienation
Voix dans la tete
Manifestation de changements d’identite (regression d’age spontanee, dialogues verbaux ou ecrits internes, decouverte d’objets dont on ne se souvient pas de l’acquisition)

La caracteristique principale est la presence d’au moins deux identites partielles distinguables qui prennent de maniere repetee le controle du comportement de la personne, associee a des amnesies dissociatives. Les identites alternatives sont percues comme n’appartenant pas a la propre personnalite.

Symptomes concomitants frequents :

Pertes de controle pulsionnel et automutilations
Symptomes anxieux
Abus de substances
Troubles de somatisation ou alimentaires
Depressions severes, impulsions suicidaires et tentatives
Fortes fluctuations du niveau de fonctionnement affectif et general
Differentes formes de troubles de la personnalite (borderline, evitante/anxieuse, dependante)

Epidemiologie : Le trouble est diagnostique trois a neuf fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. En general, trois diagnostics prealables sont poses avec une latence de 6 a 22 ans avant la pose du diagnostic adequat.

Trouble de stress post-traumatique (CIM-10 F43.1)

Declencheur : Menace exceptionnelle ou evenement catastrophique

Intrusions

Flashbacks
Souvenirs a caractere de present
Reves de repetition
Detresse interieure dans les situations liees a la situation traumatique

Constriction

Engourdissement emotionnel
Emoussement
Apathie

Hyperexcitation

Troubles de l’endormissement et du maintien du sommeil
Irritabilite
Acces de colere et de panique
Difficultes de concentration
Sursauts excessifs
Incapacite partielle ou complete de se souvenir d’aspects importants du trauma
Idees suicidaires
Comportement autodestructeur
Etats dissociatifs
Comportement d’evitement

Flashbacks dissociatifs

Les personnes concernees vivent frequemment :

Des angoisses atroces liees a une detresse vitale
Des sensations corporelles douloureuses
Sans pouvoir se souvenir directement de l’evenement traumatisant

C’est une consequence du dysfonctionnement de l’hippocampe qui empeche un souvenir episodique.

Souvenirs intrusifs

Les souvenirs envahissants peuvent s’intensifier jusqu’a des hypermnesies tourmentantes :

Souvenirs impossibles a desactiver
Presque constamment presents
Facilement declenchables

Engourdissement emotionnel

Les traumatises vivent frequemment un aplatissement general de leur capacite de reaction :

Emotionnellement mornes, emousses et peu vibrants
Sentiment de detachement ou d’alienation
Solitude et vide sans fond
Le sentiment d’avoir un avenir limite

Modification durable de la personnalite apres stress extreme (CIM-10 F62.0)

Un trouble de stress post-traumatique (F43.1) peut avoir precede cette forme.

Declencheur : Stress extreme par menace vitale

Symptomes :

Sentiments de desespoir et/ou de vide
Nervosite
Sentiments de menace
Comportement autodestructeur (exces d’alcool, usage de substances psychotropes, automutilations manifestes)
Crises de boulimie
Sentiments d’alienation
Attitude mefiante ou hostile envers le monde exterieur
Retrait social
Restriction des capacites de fonctionnement social

Declencheurs et reactivation

La reactivation de souvenirs traumatiques peut se produire par de multiples stimuli :

Bruits - certains sons ou voix
Odeurs - parfum, sueur, certaines fragrances
Ressemblances avec les auteurs - voix, gestes, apparence
Lieux - certaines pieces ou environnements
Saisons - anniversaires du trauma
Contacts physiques - certains types de toucher

Manifestations physiques

Le corps se souvient du vecu, sans avoir besoin de mots ou de comprehension :

En cas de traumatisme oral

Sensation de pression sur la poitrine
Nausees
Asthme, hyperventilation
Toux
Sensation de boule dans la gorge
Degout insupportable

En cas de traumatisme sexuel

Troubles du bas-ventre
Troubles du cycle
Troubles sexuels
Parfois anesthesie complete du bas-ventre

General

Etats douloureux chroniques (souvent tete et dos)
Paralysies psychogenes
Troubles de somatisation

Le lien avec le trouble borderline

Dans le trouble borderline, les mecanismes dissociatifs jouent un role central. La personnalite borderline dissocie dans certaines situations - en particulier dans des situations qui representent pour la psyche une charge enorme, plus supportable, ou dans lesquelles le cerveau permettrait de se souvenir d’experiences traumatiques.

Difference avec le TDI

Le borderline ne bascule pas comme dans le TDI dans une autre personne, mais il va dans un autre monde interieur - on pourrait aussi dire « il se quitte ». Cependant, les deux ont un point commun : le comportement peut - pour nous sans raison apparente - basculer brusquement d’une minute a l’autre, comme s’il s’agissait d’une toute autre personne.

La conscience se retire pour echapper aux emotions negatives ecrasantes.

Le clivage comme processus dissociatif

Les personnes concernees doivent cliver entre « bons » et « mauvais » objets :

Il n’y a que le noir ou le blanc
Les emotions sont souvent dissociees
Frequemment, seule la grande colere a de la place
Cela sert a la defense contre la proximite et la relation

Fonctions du Moi perturbees

Les personnes atteintes de trouble borderline ont :

De grands problemes dans l’amenagement des relations
Jamais connu de relations bonnes et stables
Des difficultes a reguler les emotions
Pas d’image identitaire claire en raison de leurs fragments du Moi (ce n’est pas un trouble de l’identite)

Discussion scientifique

De nombreux specialistes discutent du regroupement du trouble dissociatif de l’identite (TDI), du trouble de la personnalite multiple et du trouble borderline avec le trouble de stress post-traumatique sous le terme de « trouble par experiences de stress severe ». Cela tient au fait que tant le TDI que le trouble borderline sont difficiles a diagnostiquer et que certains specialistes estiment que la realite de ces personnes n’est decrite que pour deux tiers dans les diagnostics actuels.

Bases neurobiologiques

Par la submersion de reactions physiologiques de stress complexes et de perturbations du systeme de neurotransmetteurs dans le cerveau, des symptomes post-traumatiques et dissociatifs sont induits.

Influence sur le cerveau

Un lien d’attachement securisant et un objet primaire empathique protegent l’hippocampe et le cortex prefrontal orbital des dommages causes par les hormones de stress noradrenaline/dopamine et glucocorticoides en elevant le seuil de stress
Les experiences de stress repetees dans l’enfance endommagent (via le taux eleve de glucocorticoides) tant l’hippocampe avec des deficits de la memoire declarative que (via un taux eleve de dopamine/noradrenaline) le cortex prefrontal orbital
La perturbation de l’hippocampe deteriore la memoire a court terme et conduit, via la liaison associative dynamique perturbee des contenus vecus, a des dissociations
Le dysfonctionnement du cortex prefrontal orbital perturbe durablement la gestion cognitive du stress (coping, planification et organisation de l’action, inhibition des reponses inappropriees)

Enfants avec un style d’attachement desorganise

Les enfants avec un style d’attachement desorganise presentent des episodes accrus d’etats de type transe.

Histoire du concept

Il ne s’agit pas de tableaux cliniques nouveaux. Entre 1840 et 1880, le theme de la personnalite divisee etait l’un des themes les plus frequemment discutes par les psychiatres et les philosophes.

Pierre Janet (1859-1947), le psychiatre francais, a introduit le concept de dissociation comme desintegration et fragmentation de la conscience dans le monde specialise. Comme principal declencheur, il citait (1889) des traumatismes reellement vecus, qui conduisent a un trouble de la fonction du Moi, de l’integration et aux « idees fixes ».

Morton Prince a fonde ses travaux sur le concept de dissociation de Janet, dans lesquels il decrivait les liens entre les experiences traumatiques precoces et le trouble dissociatif de l’identite. Il l’appelait « personnalite alternante » et introduisait la designation de « co-conscience ».

Sigmund Freud a developpe en parallele ses modeles pulsionnels et a fourni un modele de comprehension pour les troubles hysteriques.

Traitement

Les troubles dissociatifs comme consequence d’une traumatisation necessitent un traitement traumatherapeutique specialise.

Formes de therapie selon le trouble

En cas d’amnesie dissociative :

En cas de survenue isolee : psychotherapie psychodynamique breve
En cas de combinaisons avec d’autres troubles dissociatifs : psychotherapie psychodynamique a long terme, eventuellement completee par des confrontations traumatiques specifiques

En cas de trouble dissociatif de l’identite : Les directives de traitement prevoient une therapie individuelle ambulatoire a haute frequence avec des approches psychodynamiques et cognitivo-comportementales (ainsi qu’hypnotherapeutiques et familiales). La duree de la therapie s’etend sur quatre a huit ans.

Les quatre phases de la therapie du TDI

Phase 1 : Stabilisation

Construction d’une relation therapeutique fiable et de confiance
Alliance de travail avec toutes les identites partielles
Clarification et stabilisation de la situation de vie actuelle
Travail sur les ressources personnelles
« Mapping » - exploration des systemes de personnalite individuels

Phase 2 : Promotion de la communication

Les identites alternatives jusqu’alors amnesiques les unes des autres se rencontrent
Elles prennent contact les unes avec les autres, apprennent a se connaitre
Les premieres cooperations sont tentees

Phase 3 : Elaboration du trauma et integration

Production controlee de souvenirs traumatiques (synthese du trauma)
Reconstruction des experiences traumatiques
Exposition controlee dans un cadre hautement structure
Differentes techniques (ecran, observateur, EMDR)

Phase 4 : Psychotherapie post-integrative

Travail de deuil sur l’enfance perdue et les blessures vecues
Construction de nouvelles strategies d’adaptation
Reorientation dans le vecu, les reactions et le comportement social

Objectifs therapeutiques

Objectif principal : Les patients doivent developper un sentiment d’un soi unifie et fonctionnel au quotidien, allant jusqu’a une integration permanente de toutes les identites partielles dans la personnalite globale.

Objectif minimal : Une cooperation largement etablie de toutes les identites alternatives dans la conscience de veille sans amnesies, avec un controle conscient du patient sur les differentes parts et sans clivage ou rejet de parts individuelles.

Arret de la dissociation en cas d’etats aigus

En cas de stupeur dissociatif aigu, les personnes concernees sont :

Accueillies d’un ton neutre
L’orientation spatiale, temporelle et situationnelle est verifiee
Invitees a respirer calmement et a compter de un a cinq au rythme de la seconde en inspirant et expirant
Tres fermement invitees a etablir un contact visuel et a revenir dans la situation du ici et maintenant
Apres annonce, la personne concernee peut etre touchee a l’avant-bras