Ritaline / Methylphenidate

Qu’est-ce que le methylphenidate ?

Le methylphenidate est un principe actif a effet stimulant. Il appartient aux substances de type amphetaminique et est principalement utilise pour le traitement medicamenteux du trouble du deficit de l’attention avec ou sans hyperactivite (TDA/TDAH).

Par ailleurs, le methylphenidate est utilise pour :

La narcolepsie
L’augmentation des antidepresseurs dans les depressions resistantes au traitement

Noms commerciaux

Le methylphenidate est utilise depuis 1959. En Allemagne, il est commercialise sous differents noms :

Ritaline, Ritaline SR, Ritaline LA
Medikinet, Medikinet retard
Concerta
Methylphenidate Hexal
et d’autres generiques

Differences entre les preparations

Toutes les preparations contiennent le meme principe actif, mais different par :

Les excipients et additifs
La duree d’action (formes normales vs. a liberation prolongee)
Le mecanisme de liberation

Pour les medicaments a liberation prolongee, le principe actif est libere de maniere decalee et continue tout au long de la journee via des depots.

Mode d’action

Le methylphenidate inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrenaline dans les presynapses et augmente ainsi leur concentration dans la fente synaptique.

Cela entraine :

Une augmentation du signal au recepteur
Une elevation du tonus sympathique
Dans une moindre mesure : une liberation de catecholamines

Hypotheses sur l’action dans le TDAH

Hypothese 1 : Activation du lobe frontal

Dans le TDAH, certaines zones du cerveau frontal qui controlent les impulsions sont moins actives. Les stimulants les activent, ce qui permet au cerveau de mieux exercer ses fonctions de controle.

Hypothese 2 : Blocage des transporteurs de dopamine

Les personnes atteintes de TDAH presentent un nombre et une activite accrus de transporteurs de dopamine. Ce systeme de retransport des cellules nerveuses reabsorbe la dopamine liberee comme un « aspirateur ». Le methylphenidate bloque temporairement ce systeme (3-5 heures) et ameliore ainsi la disponibilite de la dopamine.

Hypothese 3 : Hypothese de la plasticite

Dans les zones cerebrales concernees, il existe trop peu de recepteurs pour la dopamine. Le methylphenidate alimente davantage les recepteurs en dopamine, de sorte que la transmission de l’excitation fonctionne mieux.

Dosage

Ajustement (methode de titration)

Debut avec une faible dose unitaire (2,5 ou 5 mg)
Augmentation hebdomadaire de 5-10 mg
Ajustement a l’aide de fiches d’observation
Apres quelques mois, un nouvel ajustement peut etre necessaire

Dosages typiques

Tranche d’age	Dose unitaire	Dose journaliere	Frequence
Enfants a partir de 6 ans	5 mg (debut)	10-40 mg	1-3x par jour
Adultes	10 mg (debut)	20-30 mg (jusqu’a 60 mg)	2-3x par jour

Duree d’action

Comprimes normaux : 3-4 heures (parfois plus)
Formes a liberation prolongee : 6-8 heures
Debut d’action : 15-30 minutes

Remarques importantes

Les enfants ne devraient pas etre traites avant l’age de 6 ans (exceptions uniquement en cas d’indication stricte)
Auparavant, une prise uniquement les jours d’ecole etait recommandee - aujourd’hui, une prise continue est preferee
La prise seule de methylphenidate n’est normalement pas suffisante - une therapie multimodale est recommandee

Effets secondaires

La plupart des effets secondaires sont limites a la phase d’ajustement et de courte duree.

Appetit

Frequent : Diminution de l’appetit
Peut etre attenue par la prise apres les repas
Reporter le repas principal au soir
Disparait generalement en quelques mois

Troubles gastro-intestinaux

Nausees en cas de prise sans liquide
Parfois douleurs abdominales ou vomissements au debut
Amelioration avec la prise au moment des repas

Troubles du sommeil

Peuvent survenir en cas de dosage trop eleve
Egalement en cas de prise trop tardive de la derniere dose
S’attenuent souvent en quelques semaines

Effets secondaires psychiques

Sensibilite transitoire, en particulier chez les enfants
Sentiment d’etre « completement different » ou de « ne plus etre soi-meme »
Rarement : etats depressifs
Important : En cas de depression concomitante, surveiller la suicidalite (en particulier les 3 premieres semaines)

Systeme cardiovasculaire

Elevation de la pression arterielle
Augmentation de la frequence cardiaque (en particulier chez les enfants)
En cas de pathologies preexistantes : indication stricte et surveillance etroite necessaires

Effet rebond

Apres la fin de l’effet, les symptomes du TDAH peuvent temporairement s’intensifier.

Risque de dependance

Potentiel d’abus

En tant que drogue de rue (sniffee/injectee), il peut conduire a l’addiction
Au dosage therapeutique : pas de potentiel addictif notable
Danger en cas d’abus : embolie possible au talc par les excipients des comprimes

Arret

L’arret brutal peut entrainer une hyperactivite transitoire, une irritabilite ou une humeur depressive
Recommandation : Reduire la dose progressivement en une semaine

Surdosage

Gravite	Symptomes
Leger	Vertiges, palpitations, vigilance accrue
Moyen (double dose)	Vertiges, hypertension, troubles du sommeil
Severe	Surexcitation du SNC, convulsions, delire jusqu’au coma, arythmies cardiaques

Interactions

Contre-indiquees

Inhibiteurs de la MAO - ne doivent pas etre combines !

Prudence avec

Antihypertenseurs (en particulier la guanethidine)
Anticoagulants de type coumarine
Antiepileptiques (phenobarbital, phenytoine, primidone)
Neuroleptiques
Antidepresseurs tricycliques
Antiacides - ne pas prendre simultanement
Alcool - doit etre evite pendant le traitement

Alternatives au methylphenidate

Preparations d’amphetamines

Pour les patients qui ne repondent pas suffisamment au methylphenidate ou qui developpent des humeurs depressives :

Peut etre prometteur en cas de troubles du comportement agressif comorbides
En cas de tics sous methylphenidate : haute probabilite qu’ils ne surviennent pas sous sulfate d’amphetamine
Favorable en cas de troubles sociaux
En cas de TDAH avec trouble borderline : une faible dose (1-2 mg par jour) montre souvent un effet stabilisateur de l’humeur

Atomoxetine (Strattera)

Inhibiteur de la recapture de la noradrenaline (pas un stimulant)
Disponible en Allemagne depuis mars 2005
Debut d’action : Evaluable seulement apres quelques semaines
Dosage standard : 1,2 mg/kg de poids corporel
Avantage : Pas de potentiel de dependance
Inconvenient : Substance nouvelle, donnees a long terme limitees

Antidepresseurs tricycliques

Comme alternatives sans risque de dependance :

Principe actif	Dose moyenne	Taux d’amelioration
Desipramine	183 mg/j	68%
Nortriptyline	92 mg/j	68%

Des doses plus faibles sont egalement efficaces chez de nombreux patients.

Autres alternatives

Reboxetine (Edronax, Solvex)
Imipramine - bons resultats chez les adultes
Venlafaxine - effets positifs dans des etudes ouvertes
Betabloquants (propranolol, nadolol) - moins documentes

Utilisation hors indication (Off-Label-Use)

Situation chez les adultes

Chez les adultes egalement, le methylphenidate constitue le traitement medicamenteux de premiere intention. Cependant :

Actuellement, aucune preparation n’est autorisee pour les adultes en Allemagne
Le medecin peut le prescrire dans le cadre d’un essai therapeutique
La prise en charge par certaines caisses d’assurance maladie n’est pas encore clarifiee
En Suisse, le methylphenidate est rembourse par l’assurance maladie egalement pour les adultes

Conditions de prise en charge (BSG)

Maladie mettant la vie en danger ou affectant durablement la qualite de vie
Aucun autre medicament autorise sur le marche
Publications sur la qualite et l’efficacite

Histoire

Le methylphenidate a ete synthetise pour la premiere fois en 1944 par Leandro Panizzon, un employe de la firme suisse Ciba (aujourd’hui Novartis).

Gestion des effets secondaires

Effet secondaire	Mesures
Diminution de l’appetit	Medicament avec les repas ; alimentation hypercalorique le soir ; pas de contrainte alimentaire
Douleurs abdominales	Repas plus petits et plus frequents
Insomnie	Verifier l’hygiene du sommeil ; derniere dose l’apres-midi ; le cas echeant formes a liberation prolongee
Tristesse	Diminuer la dose ; formes a liberation prolongee ; le cas echeant antidepresseurs
Effet rebond	Formes a liberation prolongee ; dosage chevauche
Irritabilite	Verifier le diagnostic ; exclure un surdosage
Anxiete	Introduction progressive ; reduction de la dose