Traitement du TDAH

Principes fondamentaux du traitement

La therapie du TDAH a l’age adulte repose sur plusieurs piliers :

1. Traitement medicamenteux
2. Information sur le tableau clinique (psychoeducation)
3. Mesures psychotherapeutiques

Remarque

• Il s’agit d’une maladie le plus souvent hereditaire avec des particularites specifiques du metabolisme cerebral
• Les medicaments permettent de traiter les symptomes de maniere satisfaisante chez un grand nombre de patients

Quand un traitement est-il necessaire ?

Le diagnostic de TDAH ne debouche pas automatiquement sur la necessite d’un traitement.

Un traitement est recommande lorsqu’apres un examen complet :

• Des symptomes pathologiques clairement causes par le TDAH sont presents
• Des perturbations prononcees existent dans au moins un domaine de vie
• Ou des perturbations moins prononcees dans plusieurs domaines de vie

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Concept de traitement multimodal

Un concept de traitement multimodal est generalement recommande :

• Traitement medicamenteux
• Traitement psychotherapeutique
• Mesures psychoeducatives (en particulier pour les parents d’enfants concernes)

Resultats de la recherche

Des etudes du National Institute of Mental Health demontrent :

• Les medicaments sont nettement plus efficaces que les interventions comportementales seules
• Apres l’arret de la medication, une partie de l’effet se perd
• Avec la therapie comportementale, cette perte est moindre
• Neanmoins, en raison de l’effet initial plus important, davantage d’efficacite est preservee
• Des controles medicaux reguliers (mensuels) sont superieurs a un traitement exclusivement medicamenteux avec des controles rares

Avertissement

Un traitement psychotherapeutique seul n’elimine pas les symptomes.

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Traitement medicamenteux

Stimulants

Les principaux medicaments pour le TDAH :

Principe actif	Nom commercial	Demi-vie	Dosage/jour	Prises
Methylphenidate	Ritaline (10mg)	2,5 h	10-40 mg	1-3
D-L-Amphetamine	Sirop d’amphetamine	5-8 h	5-20 mg	1-3
Fenetylline	Captagon (50mg)	5-8 h	12,5-100 mg	1-2

Attention

Le Pemoline (Tradon) ne devrait etre utilise que lorsque les autres medicaments sont inefficaces et sous surveillance etroite de la fonction hepatique. Au moins 21 cas d’insuffisance hepatique ont ete rapportes (13 transplantations ou deces). Retire du marche aux Etats-Unis, au Canada et en Grande-Bretagne.

Mode d’action

Le methylphenidate et l’amphetamine augmentent la dopamine extracellulaire disponible dans le striatum et les regions corticales :

• Methylphenidate : Bloque les transporteurs de dopamine
• Amphetamine : Favorise la liberation de dopamine par les terminaisons nerveuses

Risque de dependance

Conseil

Contrairement aux inquietudes anterieures, les etudes indiquent meme plutot une prevention d’une problematique d’abus ulterieure.

Les inquietudes concernant les tics associes semblent egalement infondees.

Conduite automobile

Selon les etudes disponibles, l’administration de methylphenidate a liberation prolongee est sure pour la conduite automobile et favorise la concentration chez les personnes atteintes de TDAH, reduisant ainsi les erreurs d’inattention.

Effets secondaires et risques

• Des psychoses peuvent etre declenchees (en particulier en cas de predisposition familiale)
• Hypertension
• Maladies cardiovasculaires
• Croissance legerement diminuee chez les enfants

Avertissement

Le traitement necessite dans tous les cas une surveillance par un medecin specialiste.

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Psychotherapie

Therapie comportementale

Un complement utile au traitement medicamenteux, puisque l’amelioration de l’auto-organisation constitue un objectif therapeutique essentiel dans le TDAH.

En cas de refus des medicaments

Si un patient refuse le traitement medicamenteux :

1. Lui proposer d’abord des mesures psychotherapeutiques
2. En raison de la grave problematique de l’estime de soi, cela peut etre judicieux
3. Si les symptomes ne regressent pas de maniere satisfaisante (ce qui est probable) :
4. Proposition d’un traitement medicamenteux probatoire

Remarque

Concernant la psychotherapie, il n’existe pas encore de grandes etudes multicentriques randomisees, mais des etudes comparatives montrent de bons effets des programmes therapeutiques axes sur les symptomes.

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Consequences en l’absence de traitement

Attention

Sans traitement, des consequences psychiatriques considerables sont a craindre a long terme avec le TDAH :

• Des troubles de la personnalite se developpent frequemment
• Chez les garcons : troubles du comportement social avec delinquance
• Consommation d’alcool plus precoce que chez les pairs
• Risque d’addiction plus eleve, en particulier en cas de troubles de la personnalite associes

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Traitement des maladies associees

Les troubles comorbides, qui ont une grande pertinence dans le TDAH a l’age adulte, doivent etre pris en compte dans la planification du traitement :

• Depressions
• Troubles anxieux
• Abus de substances
• Troubles de la personnalite

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Situation en Allemagne

Defis

• Le methylphenidate est soumis a la loi sur les stupefiants
• Aux Etats-Unis, le traitement est nettement plus simple tant pour les enfants que pour les adultes
• Les apprehensions face a ces medicaments y sont egalement moindres

Pour les adultes

Le traitement par stimulants chez les enfants a ete decrit des 1937, les premiers rapports sur cette therapie chez les adultes datent de 10 ans plus tard - avec une bonne et rapide amelioration sous traitement de longue duree.

Conseil

La combinaison de :

• Traitement medicamenteux
• Psychoeducation
• Elements de therapie comportementale

offre les meilleures chances de succes dans le traitement du TDAH a l’age adulte.

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Traitements inefficaces

Avertissement

Les methodes suivantes se sont averees inefficaces pour le TDAH :

• Biofeedback
• Divers regimes (y compris le regime pauvre en phosphates - considere comme obsolete)
• Traitements allergologiques
• Traitements pour lesions de l’oreille interne
• Traitements chiropratiques
• Traitements contre de pretendues infections fongiques intestinales
• Entrainement oculaire
• Lunettes speciales

Meme si vous entendez parler de succes individuels - derriere se cache souvent un commerce, pas une reelle chance d’amelioration.

Autres methodes non prouvees

• L’efficacite de la therapie non directive ou psychodynamique comme traitement unique de la symptomatologie hypercinetique de base n’est pas prouvee
• L’efficacite de la mototherapie, kinesitherapie, psychomotricite et ergotherapie comme traitement unique n’est pas prouvee
• L’efficacite des techniques de relaxation (y compris le training autogene) n’est pas suffisamment prouvee

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Heredite du TDAH

Etudes familiales

• Dans les familles de personnes concernees, on trouve 17-41% de personnes atteintes
• Dans les familles temoins : 0-8%
• TDAH chez les peres de personnes concernees : 15-44%
• TDAH chez les meres de personnes concernees : 4-38%

Etudes de jumeaux

• Jumeaux monozygotes : Concordance 51-79%
• Jumeaux dizygotes : Concordance 33%
• L’heritabilite est estimee a 64-88%
• En cas de dyslexie concomitante : heritabilite jusqu’a 98%

Etudes d’adoption

Le risque depend de si les parents biologiques etaient atteints du trouble - pas les parents adoptifs.

Mode de transmission

Il s’agit d’une maladie multifactorielle, dont un seul gene n’est pas responsable. Certaines etudes suggerent une transmission autosomique dominante a penetrance incomplete.

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Resultats neurostructurels

Les etudes cerebrales structurelles ont montre :

• Legere diminution de la substance cerebrale totale
• Volume reduit dans le lobe frontal droit et le noyau caude
• Modifications dans le cortex prefrontal dorsal des deux cotes
• Substance grise diminuee dans le cortex temporal anterieur

Ces regions font partie d’un cortex d’association qui sert a l’attention, au controle comportemental et au controle des impulsions.

Dans le TDAH, il se produit un traitement anormal des perceptions dans les reseaux attentionnels du cerveau avec un dysfonctionnement specifique dans les circuits de regulation striataux.