Dissociazione

Cos’è la dissociazione?

La dissociazione è un meccanismo psichico nel quale si verifica una separazione parziale o completa delle funzioni psichiche. Il termine designa l’opposto dell’associazione - invece di creare connessioni, vengono separati i nessi.

Attraverso un complesso processo psico-fisiologico si verifica una frammentazione di:

Coscienza e cognizioni
Affetti e comportamento
Memoria e identità
Percezione del sé e dell’ambiente

Dissociazione quotidiana vs. patologica

Dissociazioni normali della vita quotidiana

Sognare ad occhi aperti
Vagare con i pensieri
“Ipnosi da autostrada” (amnesia durante lunghi tragitti in auto sulla stessa strada)
Assorbimento in un libro o un film
Brevi sensazioni di estraneità in caso di sovraffaticamento

Dissociazione patologica

Nelle dissociazioni patologiche si verificano disturbi persistenti della funzione integrativa della coscienza. Dopo situazioni traumatiche compaiono cinque sintomi dissociativi principali (prevalenza 2-10%):

Amnesia
Depersonalizzazione
Derealizzazione
Incertezza dell’identità
Cambiamento d’identità

Dissociazione come meccanismo di protezione

Molte persone maltrattate fisicamente o sessualmente imparano a “uscire” mentalmente dal proprio corpo, a mettersi accanto a sé stesse, per soffrire il meno possibile.

Ciò che in origine serviva come meccanismo di protezione in una situazione traumatica può successivamente autonomizzarsi e diventare un problema.

La genesi nei bambini

Prendiamo l’abuso sessuale incestuoso: la crudeltà psichica inflitta a un bambino non è esprimibile a parole e sfugge alla nostra comprensione o immaginazione. Come dovrebbe un bambino affrontare qualcosa del genere?

Deve trovare una strategia per resistere a questo carico. Si presenta all’esterno: “Questo non succede a me, succede a qualcun altro.” Per farlo deve inventare nella fantasia altre persone a cui vengono inflitte queste crudeltà.

Queste vengono poi - quanto più frequenti e massicce sono le crudeltà - sempre più interiorizzate e formano aspetti scissi della propria personalità. Poiché il bambino vive la dissociazione come efficace, il cervello impara a ricorrere a questo meccanismo di difesa. La reazione dissociativa si consolida e viene utilizzata in modo sempre più naturale.

Forme dei disturbi dissociativi

Amnesia dissociativa

Si tratta di lacune della memoria riguardanti eventi di vita stressanti.

Forme di amnesia:

Generalizzata - riguardo a tutti gli eventi entro un determinato periodo di tempo
Localizzata - riguardo a eventi circoscritti
Selettiva - riguardo ad alcuni, ma non tutti gli eventi di un determinato periodo
Sistematica - in relazione ad aspetti o categorie di un evento
Acuta - con compromissioni talvolta considerevoli
Cronica - spesso nascosta

Frequenza: si presenta in circa il 10% della popolazione generale dopo eventi traumatici.

Fuga dissociativa

Si tratta dell’allontanamento improvviso e inaspettato della persona colpita dal suo ambiente abituale:

Amnesia per la situazione di vita personale e il passato
Parziale assunzione di un’altra identità
Comportamento apparentemente normale verso l’esterno
Dopo la fine dello stato, per lo più amnesia per il periodo

Si tratta di un quadro clinico piuttosto raro. Per lo più lo stato regredisce spontaneamente.

Stupor dissociativo

Le persone colpite sono immobili e tacciono senza reagire a stimoli ambientali o dolorosi. Anche qui sussiste dopo la remissione un’amnesia parziale o totale per lo stato.

Lo stato può durare minuti fino a ore, in rari casi giorni e settimane, con decorso fluttuante. Per lo più la sintomatologia si risolve spontaneamente.

Sindrome di depersonalizzazione e derealizzazione

Depersonalizzazione - il proprio sé viene percepito come estraneo e irreale:

Osservarsi dall’esterno
La sensazione di non essere reale
Torpore fisico o estraneità rispetto al proprio corpo
Percezioni sensoriali alterate (visive, uditive, tattili, olfattive)
Bisogni corporei alterati (fame e sete)
La sensazione di funzionare come un robot
Talvolta descritto come “stordimento”

Derealizzazione - l’ambiente appare irreale:

Tutto sembra come in un film o un sogno
Luoghi familiari appaiono estranei
Le persone sembrano quinte teatrali
Percezione distorta del tempo e dello spazio

Frequentemente compaiono manifestazioni concomitanti depressive, fobiche e ossessive. La sindrome di depersonalizzazione isolata colpisce persone giovani, con un’incidenza doppia nelle donne. Il decorso è cronico fino nel 50% dei casi.

Stati di trance

Si tratta della perdita temporanea dell’identità personale e della percezione completa dell’ambiente:

Attenzione e coscienza limitate solo a uno o due aspetti dell’ambiente
Le persone colpite si comportano talvolta come se fossero “dominate” da un’altra personalità
Si tratta esclusivamente di stati involontari che interrompono le attività quotidiane
Frequentemente con sequenze di movimenti o espressioni ripetitive

Crisi convulsive dissociative

Si tratta di crisi pseudoepilettiche con un disturbo temporalmente limitato del controllo delle funzioni motorie, sensoriali, autonome, cognitive, emotive e comportamentali.

Forme:

Crisi di svenimento - lento accasciarsi a terra, giacere tranquillo con gli occhi chiusi
Crisi di rabbia - esordio drammatico, spesso con vocalizzazioni, movimenti violenti
Crisi abreattive - movimenti convulsivi, frequenti disturbi respiratori
Stati pseudoepilettici di stato - portano non di rado a trattamenti intensivistici

Circa il 25% delle epilessie resistenti alla terapia sono considerate crisi dissociative non riconosciute.

Disturbi dissociativi del movimento

Per lo più si tratta della perdita parziale o completa della capacità di movimento di una o più parti del corpo:

Paralisi completa o parziale
Atassia, astasia, abasia
Tremore eccessivo di più estremità
Aprassia, acinesia
Afonia, disfonia, disartria, discinesia

Disturbi dissociativi della sensibilità e della percezione

Anestesie e parestesie
Disturbi visivi come perdita dell’acuità visiva
Disturbi uditivi e anosmia

Tipicamente i sintomi non corrispondono alle note strutture anatomiche e ai meccanismi fisiologici.

Sindrome di Ganser

Si tratta di un quadro clinico estremamente raro e complesso, caratterizzato dal “rispondere a lato”.

Disturbo dissociativo dell’identità (DID)

Precedentemente denominato “disturbo di personalità multipla”. Il DID rappresenta, accanto all’amnesia dissociativa, alla fuga dissociativa e al disturbo di depersonalizzazione dissociativa, una categoria autonoma nel DSM.

Sintomi principali:

Amnesie
Esperienze di estraneità
Sentire voci nella testa
Manifestazione di cambiamenti d’identità (regressione spontanea dell’età, dialoghi verbali o scritti interiori, ritrovamento di cose di cui non si ricorda l’acquisto)

La caratteristica principale è la presenza di almeno due identità parziali distinguibili, che assumono ripetutamente il controllo del comportamento della persona, associate ad amnesie dissociative. Gli Io alternativi vengono percepiti come non appartenenti alla propria personalità.

Sintomi concomitanti frequenti:

Impulsi incontrollati e autolesionismo
Sintomi d’ansia
Abuso di sostanze
Disturbi di somatizzazione o alimentari
Depressioni gravi, impulsi e tentativi suicidari
Forti oscillazioni del livello di funzionamento affettivo e generale
Diverse forme di disturbi di personalità (borderline, evitante/insicuro, dipendente)

Epidemiologia: il disturbo viene diagnosticato nelle donne da tre a nove volte più frequentemente che negli uomini. Per lo più vengono formulate tre diagnosi precedenti con una latenza da 6 a 22 anni fino alla diagnosi adeguata.

Disturbo da stress post-traumatico (ICD-10 F43.1)

Fattore scatenante: minaccia eccezionale o evento catastrofico

Intrusioni

Flashback
Ricordi con carattere di presente
Sogni ripetitivi
Angoscia interiore in situazioni collegate a quella traumatica

Costrizione

Torpore emotivo
Ottundimento
Indifferenza

Iperarousal

Disturbi dell’addormentamento e del mantenimento del sonno
Irritabilità
Scoppi di rabbia e panico
Difficoltà di concentrazione
Aumento della reattività al soprassalto
Incapacità parziale o totale di ricordare aspetti importanti del trauma
Pensieri suicidari
Comportamento autodistruttivo
Stati dissociativi
Comportamento di evitamento

Flashback dissociativi

Le persone colpite sperimentano frequentemente:

Angosce atroci derivanti dal pericolo di vita
Sensazioni corporee dolorose
Senza poter ricordare direttamente l’evento traumatizzante

Questa è una conseguenza della funzione disturbata dell’ippocampo, che impedisce il ricordo episodico.

Ricordi intrusivi

I ricordi intrusivi possono intensificarsi fino a tormentose ipermenesie:

Ricordi non disattivabili
Quasi costantemente presenti
Facilmente attivabili da trigger

Torpore emotivo

Le persone traumatizzate sperimentano frequentemente un appiattimento generale della loro reattività:

Emotivamente ottusi, spenti e privi di risonanza
Sensazione di distacco o estraneità
Solitudine e vuoto senza fondo
La sensazione di avere un futuro limitato

Modificazione duratura della personalità dopo stress estremo (ICD-10 F62.0)

Un disturbo da stress post-traumatico (F43.1) può aver preceduto questa forma.

Fattore scatenante: stress estremo con minaccia per la vita

Sintomi:

Sentimenti di disperazione e/o vuoto
Nervosismo
Sentimenti di minaccia
Comportamento autodistruttivo (eccessi alcolici, uso di sostanze psicotrope, autolesionismo manifesto)
Abbuffate
Sentimenti di estraneità
Atteggiamento diffidente o ostile verso il mondo esterno
Ritiro sociale
Limitazione della funzionalità sociale

Trigger e riattivazione

La riattivazione di ricordi traumatici può avvenire attraverso molteplici stimoli:

Rumori - determinati suoni o voci
Odori - profumo, sudore, determinati aromi
Somiglianze con gli aggressori - voci, gesti, aspetto
Luoghi - determinati ambienti o contesti
Stagioni - anniversari del trauma
Contatti fisici - determinati tipi di contatto

Manifestazioni fisiche

Il corpo ricorda l’esperienza vissuta, senza bisogno di parole o comprensione:

Nella traumatizzazione orale

Pressione sul petto
Conati di vomito
Asma, iperventilazione
Tosse
Sensazione di nodo alla gola
Disgusto insopportabile

Nella traumatizzazione sessuale

Disturbi del basso ventre
Disturbi del ciclo
Disturbi sessuali
Talvolta completa anestesia del basso ventre

In generale

Sindromi dolorose croniche (spesso testa e schiena)
Paralisi psicogene
Disturbi di somatizzazione

La correlazione con il borderline

Nel disturbo borderline i meccanismi dissociativi giocano un ruolo centrale. La personalità borderline dissocia in determinate situazioni - in particolare in situazioni che rappresentano per la psiche un carico enorme e non più sopportabile, o in cui il cervello permetterebbe di ricordare esperienze traumatiche.

Differenza dal DID

Il borderline non passa, come nel DID, a un’altra persona, bensì va in un altro mondo interiore - si potrebbe anche dire “abbandona sé stesso”. Tuttavia entrambi hanno qualcosa in comune: il comportamento può - per motivi a noi non evidenti - cambiare improvvisamente da un minuto all’altro, come se fosse una persona completamente diversa.

La coscienza si ritira per sfuggire alle emozioni negative travolgenti.

Scissione come processo dissociativo

Le persone colpite devono scindere tra oggetti “buoni” e “cattivi”:

Esiste solo il bianco o il nero
I sentimenti vengono spesso scissi
Frequentemente solo la grande rabbia ottiene spazio
Ciò serve alla difesa dalla vicinanza e dalla relazione

Funzioni dell’Io disturbate

Le persone con disturbo borderline hanno:

Grandi problemi nella gestione delle relazioni
Mai conosciuto relazioni buone e stabili
Difficoltà a regolare le emozioni
Nessuna chiara immagine identitaria a causa dei loro frammenti dell’Io (non si tratta di un disturbo dell’identità)

Discussione specialistica

Molti specialisti discutono sulla possibilità di raggruppare il disturbo dissociativo dell’identità (DID), il disturbo di personalità multipla e il disturbo borderline insieme al disturbo da stress post-traumatico sotto il termine “disturbo da gravi esperienze di stress”. Ciò è dovuto al fatto che sia il DID che il borderline sono difficili da diagnosticare e alcuni specialisti ritengono che la realtà di queste persone venga descritta nelle diagnosi attuali solo per due terzi.

Basi neurobiologiche

Attraverso l’inondazione con reazioni fisiologiche complesse allo stress e disturbi nel sistema dei neurotrasmettitori nel cervello vengono indotti sintomi post-traumatici e dissociativi.

Influenza sul cervello

Un legame sicuro e un oggetto primario empatico protegge, attraverso l’innalzamento della soglia dello stress, l’ippocampo e la corteccia orbitale prefrontale dai danni causati dagli ormoni dello stress noradrenalina/dopamina e glucocorticoidi
Ripetute esperienze di stress nell’infanzia danneggiano (attraverso l’elevato livello di glucocorticoidi) sia l’ippocampo con perdite nella memoria dichiarativa sia (attraverso l’elevato livello di dopamina/noradrenalina) la corteccia orbitale prefrontale
Il disturbo dell’ippocampo peggiora la memoria a breve termine e porta, attraverso l’alterato collegamento dinamico-associativo dei contenuti esperienziali, alle dissociazioni
La disfunzione della corteccia orbitale prefrontale disturba in modo persistente il coping cognitivo dello stress (gestione, pianificazione dell’azione e organizzazione, inibizione delle risposte inadeguate)

Bambini con stile di attaccamento disorganizzato

I bambini con stile di attaccamento disorganizzato presentano episodi aumentati di stati di tipo trance.

Storia del concetto

Non si tratta di quadri clinici nuovi. Tra il 1840 e il 1880 il tema della personalità scissa era uno dei temi più frequentemente discussi da psichiatri e filosofi.

Pierre Janet (1859-1947), lo psichiatra francese, introdusse il concetto di dissociazione come disintegrazione e frammentazione della coscienza nel mondo specialistico. Come fattore scatenante più importante nominò (1889) traumi realmente vissuti, che portano a un disturbo della funzione dell’Io, dell’integrazione e alle cosiddette “idées fixes”.

Morton Prince pose il concetto di dissociazione di Janet alla base dei suoi lavori, nei quali descrisse correlazioni tra esperienze traumatiche precoci e disturbo dissociativo dell’identità. Lo chiamò “personalità alternante” e introdusse il termine “co-coscienza”.

Sigmund Freud sviluppò parallelamente i suoi modelli pulsionali e fornì un modello di comprensione per i disturbi isterici.

Trattamento

I disturbi dissociativi come conseguenza della traumatizzazione richiedono un trattamento traumaterapeutico specializzato.

Forme di terapia a seconda del disturbo

Nell’amnesia dissociativa:

In caso di presentazione isolata: psicoterapia psicodinamica a breve termine
In caso di combinazioni con altri disturbi dissociativi: psicoterapia psicodinamica a lungo termine, eventualmente integrata da specifiche confrontazioni con il trauma

Nel disturbo dissociativo dell’identità: Le linee guida di trattamento prevedono una psicoterapia ambulatoriale individuale ad alta frequenza con approcci psicodinamici e cognitivo-comportamentali (oltre che ipnoterapeutici e familiari). La durata della terapia si estende da quattro a otto anni.

Le quattro fasi della terapia nel DID

Fase 1: Stabilizzazione

Costruzione di una relazione terapeutica solida e fiduciosa
Alleanza terapeutica con tutte le identità parziali
Chiarimento e stabilizzazione della situazione di vita attuale
Lavoro sulle risorse personali
“Mapping” - esplorazione dei sistemi di personalità individuali

Fase 2: Promozione della comunicazione

Gli Io alternativi finora reciprocamente amnesici si incontrano
Stabiliscono il contatto, si conoscono
Vengono tentate le prime cooperazioni

Fase 3: Elaborazione del trauma e integrazione

Evocazione controllata dei ricordi traumatici (sintesi del trauma)
Ricostruzione delle esperienze traumatiche
Esposizione controllata in un setting altamente strutturato
Diverse tecniche (schermo, osservatore, EMDR)

Fase 4: Psicoterapia post-integrativa

Lavoro di lutto sull’infanzia perduta e le ferite subite
Costruzione di nuove strategie di gestione
Riorientamento nel vivere, reagire e nel comportamento sociale

Obiettivi terapeutici

Obiettivo principale: I pazienti devono sviluppare un senso di un sé unitario e funzionale nella vita quotidiana fino a un’integrazione costante di tutte le identità parziali nella personalità complessiva.

Obiettivo minimo: Una cooperazione ampia di tutti gli Io alternativi nella coscienza diurna senza amnesie, con controllo consapevole del paziente sulle singole parti e senza scissione o rifiuto delle singole parti.

Arresto della dissociazione in stati acuti

Nello stupor dissociativo acuto le persone colpite vengono:

Salutate con tono neutrale
Si verifica l’orientamento spaziale, temporale e situazionale
Invitate a respirare con calma e a contare da uno a cinque al ritmo dei secondi durante l’inspirazione e l’espirazione
Molto intensamente invitate a stabilire il contatto visivo e a tornare nella situazione del qui e ora
Dopo l’annuncio, la persona colpita può essere toccata all’avambraccio