Trattamento dell'ADHD

Principi fondamentali del trattamento

La terapia dell’ADHD nell’età adulta si compone di diversi elementi:

1. Trattamento farmacologico
2. Informazione sul quadro clinico (psicoeducazione)
3. Interventi psicoterapeutici

Nota importante per le persone colpite

• Si tratta di una malattia per lo più ereditaria con particolari anomalie nel metabolismo cerebrale
• Attraverso i farmaci, in un gran numero di pazienti i sintomi possono essere trattati in modo soddisfacente

Quando è necessario un trattamento?

Dalla diagnosi di ADHD non deriva automaticamente la necessità di un trattamento.

Un trattamento è raccomandato quando, dopo un esame completo:

• Sussistono sintomi clinicamente rilevanti chiaramente causati dall’ADHD
• Sono presenti disturbi marcati in almeno un ambito della vita
• O disturbi meno marcati in più ambiti della vita

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Approccio terapeutico multimodale

In generale si raccomanda un approccio terapeutico multimodale:

• Trattamento farmacologico
• Trattamento psicoterapeutico
• Interventi psicoeducativi (soprattutto per i genitori nel caso dei bambini)

Risultati della ricerca

Studi del National Institute of Mental Health dimostrano:

• I farmaci sono significativamente più efficaci dei soli interventi comportamentali
• Dopo la sospensione della farmacoterapia, parte dell’effetto va perduto
• Con la terapia comportamentale questa perdita è minore
• Tuttavia, grazie al maggiore effetto iniziale, rimane una maggiore efficacia
• Controlli medici regolari (mensili) sono superiori al solo trattamento farmacologico con controlli sporadici

Avvertenza

Un trattamento esclusivamente psicoterapeutico non elimina i sintomi.

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Trattamento farmacologico

Stimolanti

I farmaci più importanti per l’ADHD:

Principio attivo	Nome commerciale	Emivita	Dosaggio/giorno	Somministrazioni
Metilfenidato	Ritalin (10mg)	2,5 ore	10-40 mg	1-3
D-L-Anfetamina	Sciroppo di anfetamina	5-8 ore	5-20 mg	1-3
Fenetillina	Captagon (50mg)	5-8 ore	12,5-100 mg	1-2

Attenzione: Pemolina

La Pemolina (Tradon) dovrebbe essere impiegata solo quando altri farmaci non funzionano e sotto stretto monitoraggio della funzionalità epatica. Sono stati riportati almeno 21 casi di insufficienza epatica (13 trapianti o esiti fatali). Negli USA, Canada e Gran Bretagna non è più in commercio.

Meccanismo d’azione

Metilfenidato e anfetamina aumentano la dopamina extracellulare disponibile nello striato e nelle aree corticali:

• Metilfenidato: Blocca i trasportatori della dopamina
• Anfetamina: Promuove il rilascio di dopamina dalle terminazioni nervose

Rischio di dipendenza

Consiglio: buona notizia

Contrariamente alle preoccupazioni precedenti, le ricerche indicano piuttosto una prevenzione di futuri problemi di abuso.

Anche le preoccupazioni relative ai tic concomitanti non sembrano avere fondamento.

Guida di veicoli

Secondo le ricerche disponibili, la somministrazione di metilfenidato a rilascio prolungato durante la guida è sicura e favorisce la concentrazione nelle persone con ADHD, riducendo gli errori dovuti a disattenzione.

Effetti collaterali e rischi

• Possono essere scatenate psicosi (soprattutto con familiarità)
• Ipertensione
• Patologie cardiovascolari
• Lieve riduzione della crescita nei bambini

Avvertenza: monitoraggio specialistico

Il trattamento richiede in ogni caso un monitoraggio specialistico.

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Psicoterapia

Terapia comportamentale

Un utile complemento al trattamento farmacologico, poiché nell’ADHD il miglioramento dell’auto-organizzazione rappresenta un obiettivo terapeutico essenziale.

In caso di rifiuto dei farmaci

Se un paziente rifiuta la terapia farmacologica:

1. Far intraprendere prima interventi psicoterapeutici
2. A causa della grave problematica dell’autostima, ciò può essere sensato
3. Se i sintomi non regrediscono in modo soddisfacente (cosa probabile):
4. Proposta di un tentativo farmacologico probatorio

Nota sullo stato della ricerca

Per la psicoterapia non esistono ancora grandi studi multicentrici randomizzati, ma studi comparativi mostrano buoni effetti dei programmi terapeutici orientati ai sintomi.

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Conseguenze della mancata terapia

Attenzione: rischi senza trattamento

Senza trattamento, a lungo termine nell’ADHD sono da temere considerevoli malattie psichiatriche consequenziali:

• Disturbi di personalità si sviluppano non raramente
• Nei maschi: disturbi del comportamento sociale con delinquenza
• Consumo precoce di alcol rispetto ai coetanei
• Maggior rischio di dipendenza, specialmente con disturbi di personalità concomitanti

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Trattamento delle patologie concomitanti

I disturbi comorbidi, che nell’ADHD in età adulta hanno grande rilevanza, dovrebbero essere considerati nella pianificazione del trattamento:

• Depressioni
• Disturbi d’ansia
• Abuso di sostanze
• Disturbi di personalità

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Situazione in Germania

Sfide

• Il metilfenidato è soggetto alla legge sugli stupefacenti
• Negli USA il trattamento per bambini e adulti è notevolmente più semplice
• Lì anche le paure verso questi farmaci sono minori

Per gli adulti

Il trattamento con stimolanti nei bambini è stato descritto già nel 1937, le prime segnalazioni di questa terapia negli adulti risalgono a 10 anni dopo - con buon e rapido miglioramento sotto terapia a lungo termine.

Consiglio: sintesi

La combinazione di:

• Trattamento farmacologico
• Psicoeducazione
• Elementi di terapia comportamentale

offre le migliori prospettive di successo nel trattamento dell’ADHD in età adulta.

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Trattamenti non efficaci

Avvertenza: nessun beneficio dimostrato

I seguenti metodi si sono rivelati non efficaci nell’ADHD:

• Biofeedback
• Varie diete (inclusa la dieta povera di fosfati - considerata obsoleta)
• Trattamenti per allergie
• Trattamenti per danni all’orecchio interno
• Trattamenti chiropratici
• Trattamenti per presunte infezioni fungine dell’intestino
• Allenamento oculare
• Occhiali speciali

Anche se sente parlare di successi individuali - dietro c’è spesso solo un affare, non una reale possibilità di miglioramento.

Ulteriori metodi non comprovati

• L’efficacia della terapia non direttiva o psicodinamica come trattamento esclusivo della sintomatologia ipercinetica di base non è dimostrata
• L’efficacia della mototerapia, fisioterapia, psicomotricità ed ergoterapia come trattamento esclusivo non è dimostrata
• L’efficacia delle tecniche di rilassamento (incluso il training autogeno) non è sufficientemente dimostrata

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Ereditarietà dell’ADHD

Studi familiari

• Nelle famiglie dei soggetti colpiti si trovano 17-41% di persone colpite
• Nelle famiglie di controllo: 0-8%
• ADHD nei padri dei soggetti colpiti: 15-44%
• ADHD nelle madri dei soggetti colpiti: 4-38%

Studi sui gemelli

• Gemelli monozigoti: Concordanza 51-79%
• Gemelli dizigoti: Concordanza 33%
• L’ereditarietà è stimata al 64-88%
• Con dislessia concomitante: ereditarietà fino al 98%

Studi sull’adozione

Il rischio dipende dal fatto che i genitori biologici fossero colpiti dal disturbo - non i genitori adottivi.

Tipo di ereditarietà

Si tratta di una malattia a condizionamento multifattoriale, della quale non è responsabile un singolo gene. Alcuni studi indicano un’ereditarietà autosomica dominante a penetranza incompleta.

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Riscontri nella struttura cerebrale

Studi strutturali del cervello hanno mostrato:

• Lieve riduzione della sostanza cerebrale totale
• Volume ridotto nel lobo frontale destro e nel nucleo caudato
• Alterazioni nella corteccia prefrontale dorsale bilateralmente
• Ridotta sostanza grigia nella corteccia temporale anteriore

Queste aree fanno parte di una corteccia associativa che serve all’attenzione, al controllo del comportamento e al controllo degli impulsi.

Nell’ADHD si verifica un’elaborazione anomala delle percezioni nelle reti attentive del cervello con una specifica disfunzione nei circuiti regolatori striatali.