Ritalin / Metilfenidato

Cos’è il metilfenidato?

Il metilfenidato è un principio attivo con effetto stimolante. Appartiene alle sostanze simili alle anfetamine e viene impiegato principalmente per il trattamento farmacologico del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADD/ADHD).

Inoltre il metilfenidato trova applicazione in:

Narcolessia
Potenziamento degli antidepressivi nelle depressioni resistenti alla terapia

Nomi commerciali

Il metilfenidato è impiegato dal 1959. In Germania viene commercializzato con diversi nomi:

Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA
Medikinet, Medikinet retard
Concerta
Methylphenidat Hexal
e ulteriori generici

Differenze tra i preparati

Tutti i preparati contengono lo stesso principio attivo, ma si differenziano per:

Eccipienti e additivi
Durata d’azione (forme normali vs. a rilascio prolungato)
Meccanismo di rilascio

Nei farmaci a rilascio prolungato il principio attivo viene rilasciato tramite depositi in modo sfalsato e continuo nel corso della giornata.

Meccanismo d’azione

Il metilfenidato inibisce la ricaptazione della dopamina e della noradrenalina nelle presinapsi, aumentandone così la concentrazione nello spazio sinaptico.

Questo porta a:

Aumento del segnale al recettore
Aumento del tono simpatico
In misura minore: rilascio di catecolamine

Ipotesi sull’azione nell’ADHD

Ipotesi 1: Attivazione del lobo frontale

Nell’ADHD, determinate aree del cervello frontale che controllano gli impulsi sono meno attive. Gli stimolanti le attivano, permettendo al cervello di esercitare meglio le sue funzioni di controllo.

Ipotesi 2: Blocco dei trasportatori della dopamina

Le persone con ADHD presentano un numero e un’attività aumentati dei trasportatori della dopamina. Questo sistema di ritrasporto delle cellule nervose riassorbe la dopamina rilasciata come un “aspirapolvere”. Il metilfenidato blocca temporaneamente questo sistema (3-5 ore) migliorando così la disponibilità della dopamina.

Ipotesi 3: Ipotesi della plasticità

Nelle aree cerebrali interessate esistono troppo pochi recettori per la dopamina. Attraverso il metilfenidato i recettori vengono maggiormente riforniti di dopamina, così che la trasmissione dell’eccitazione funziona meglio.

Dosaggio

Titolazione

Inizio con una bassa dose singola (2,5 o 5 mg)
Aumento settimanale di 5-10 mg
Adattamento in base a schede di osservazione
Dopo alcuni mesi eventualmente necessaria una nuova regolazione

Dosaggi tipici

Fascia d’età	Dose singola	Dose giornaliera	Frequenza
Bambini dai 6 anni	5 mg (inizio)	10-40 mg	1-3 volte al giorno
Adulti	10 mg (inizio)	20-30 mg (fino a 60 mg)	2-3 volte al giorno

Durata d’azione

Compresse normali: 3-4 ore (a volte più a lungo)
Forme a rilascio prolungato: 6-8 ore
Inizio dell’effetto: 15-30 minuti

Indicazioni importanti

I bambini non dovrebbero essere trattati prima dei 6 anni (eccezioni solo con indicazione rigorosa)
In passato si raccomandava l’assunzione solo nei giorni scolastici - oggi si preferisce una somministrazione continua
La sola somministrazione di metilfenidato normalmente non è sufficiente - si raccomanda una terapia multimodale

Effetti collaterali

La maggior parte degli effetti collaterali è limitata alla fase di regolazione ed è di breve durata.

Appetito

Frequente: Diminuzione dell’appetito
Può essere attenuato assumendo il farmaco dopo i pasti
Spostare il pasto principale alla sera
Di solito si attenua entro alcuni mesi

Disturbi gastrointestinali

Nausea se assunto senza liquidi
Occasionalmente mal di pancia o vomito all’inizio
Miglioramento se assunto con i pasti

Disturbi del sonno

Possono verificarsi con dosaggio troppo alto
Anche con assunzione troppo tardiva dell’ultima dose
Spesso si attenuano nel corso di alcune settimane

Effetti collaterali psichici

Temporanea sensibilità, specialmente nei bambini
Sensazione di essere “completamente diverso” o “non più se stessi”
Raramente: stati depressivi
Importante: In caso di depressione concomitante, prestare attenzione alla suicidalità (soprattutto nelle prime 3 settimane)

Sistema cardiovascolare

Aumento della pressione arteriosa
Aumento della frequenza cardiaca (soprattutto nei bambini)
In caso di patologie preesistenti: necessaria indicazione rigorosa e monitoraggio ravvicinato

Effetto rebound

Dopo la fine della durata d’azione, i sintomi ADHD possono temporaneamente intensificarsi.

Rischio di dipendenza

Potenziale di abuso

Come droga da strada (sniffata/iniettata) può portare a dipendenza
Con dosaggio terapeutico: nessun potenziale di dipendenza rilevante
Pericolo in caso di abuso: possibile embolia da talco per le sostanze delle compresse

Sospensione

La sospensione improvvisa può portare a temporanea iperattività, irritabilità o umore depresso
Raccomandazione: Ridurre gradualmente la dose nell’arco di una settimana

Sovradosaggio

Gravità	Sintomi
Lieve	Vertigini, palpitazioni, aumentata vigilanza
Media (doppia dose)	Vertigini, pressione alta, problemi di sonno
Grave	Ipereccitabilità del SNC, crampi, delirio fino al coma, aritmie cardiache

Interazioni

Controindicato

Inibitori MAO - non devono essere combinati!

Cautela con

Farmaci antipertensivi (soprattutto guanetidina)
Anticoagulanti del tipo cumarinico
Antiepilettici (fenobarbital, fenitoina, primidone)
Neurolettici
Antidepressivi triciclici
Antiacidi - non assumere contemporaneamente
Alcol - da evitare durante il trattamento

Alternative al metilfenidato

Preparati a base di anfetamina

Per i pazienti che non rispondono sufficientemente al metilfenidato o sviluppano umore depresso:

Può essere promettente nei disturbi comportamentali aggressivi comorbidi
In caso di tic sotto metilfenidato: alta probabilità che non si verifichino con solfato di anfetamina
Favorevole nei disturbi sociali
Nell’ADHD con disturbo borderline: basse dosi (1-2 mg al giorno) mostrano spesso effetto stabilizzante dell’umore

Atomoxetina (Strattera)

Inibitore della ricaptazione della noradrenalina (non uno stimolante)
Disponibile in Germania da marzo 2005
Inizio dell’effetto: Valutabile solo dopo alcune settimane
Dosaggio standard: 1,2 mg/kg di peso corporeo
Vantaggio: Nessun potenziale di dipendenza
Svantaggio: Sostanza nuova, dati a lungo termine limitati

Antidepressivi triciclici

Come alternative senza rischio di dipendenza:

Principio attivo	Dose media	Tasso di miglioramento
Desipramina	183 mg/die	68%
Nortriptilina	92 mg/die	68%

Anche dosi inferiori sono efficaci in molti pazienti.

Ulteriori alternative

Reboxetina (Edronax, Solvex)
Imipramina - buoni risultati negli adulti
Venlafaxina - effetti positivi in studi aperti
Beta-bloccanti (Propranololo, Nadololo) - meno comprovati

Uso off-label

Situazione negli adulti

Anche negli adulti il metilfenidato rappresenta il trattamento farmacologico di prima scelta. Tuttavia:

Attualmente nessun preparato è approvato in Germania per gli adulti
Può essere prescritto dal medico nell’ambito di un tentativo terapeutico
La copertura dei costi presso alcune assicurazioni sanitarie non è ancora chiarita
In Svizzera il metilfenidato viene rimborsato dall’assicurazione sanitaria anche per gli adulti

Condizioni per il rimborso

Malattia potenzialmente letale o che compromette significativamente la qualità della vita
Nessun altro farmaco approvato sul mercato
Evidenze pubblicate sulla qualità e l’efficacia

Storia

Il metilfenidato fu sintetizzato per la prima volta nel 1944 da Leandro Panizzon, un dipendente dell’azienda svizzera Ciba (oggi Novartis).

Gestione degli effetti collaterali

Effetto collaterale	Misure
Diminuzione dell’appetito	Farmaco ai pasti; alimentazione ipercalorica la sera; nessuna costrizione a mangiare
Mal di pancia	Pasti piccoli e più frequenti
Insonnia	Verificare l’igiene del sonno; ultima dose al pomeriggio; eventualmente forme a rilascio prolungato
Tristezza	Ridurre la dose; forme a rilascio prolungato; eventualmente antidepressivi
Effetto rebound	Forme a rilascio prolungato; dosaggio sovrapposto
Irritabilità	Verificare la diagnosi; escludere sovradosaggio
Ansia	Titolazione lenta; riduzione della dose